ࡱ> nX;EchPNG  IHDR6@sRGBPLTE111999JJJRRRZZZccckkkRJJ9111)))!!RBBJ99!)!J1)J91ZJBcR9)!RB91!{ksZJ{cRcJ9ZB19!sZcJ{ZcZRscB91kZJ{ccRBsZBB1!{skZRJ{kZ91)scRk{cJcRB1{ZkJZ{RkcZcZcsJZ{c{c֭sƜcZ{kcZsk{kRƭskc{Υc{kZέsƥkcZ{sc{{ZεsRskƥck֭Zޔ{sֽƭsֵkƜƵscƌεsƭk{Ƶ΄ֽs޽ckƭ{kcތ{εcƭZkΔޜ֔kƵssֵ޵ƽΌޔ{Ɯބk֥ΜƔޥƽs֜Δޜ{s{{sssk{kkcccZ{sBB9sscƔ{k{{cƭΜΌ֌{kskckcckkZccJRRBJJ)11JZc9BJ9JZ1BRJRZBJR)9JRZc!9)B)9R!1J19BR!1!1R!B919J9!9)1J!B91JJRBBJ99B119))1!!)BBR99J11B!))9)JBR1)9JBJ!!Պ pHYs  ~7IDATx^ |T$Ԡ"*Iq /i `$&& %owPꂽMwѺ.ݪ]0w M.bmI&A *rytwsNΜ9y9;vzwN^`xw{az]~2a~79v.?94}B0wlT, DdW TNaG@B\9s̙3 qXU{'7I1Bl3:2"^9Dadq>!`Y ^@gzrUWPqf? (+!^H딀1i@j-46ήPK뜉SBDUg>OJ'fyr\zE@8!!T]Z]%zr m8Hp4R iN"MtcR[$bX.T5q0\P6-lj쎣K,|tuŦ϶8F(%j4ƀbR6`51`&Mz H)o#`h(4q}ht8q!D f2>6`$f ı-Oq 4 ]%ɪgz\!>&*k9HŰRwyO8 })5?bc+vT!4?.E7}J#:\mc.NRޡ@&B\1_Ś\me2X$J̵4A?Wpe0CMgyScmr׀!Mu1s5ES~@ To3ZkhqđMd7~ fG0L#|GCfa--QI9C *$84t,,C uezVD ,NpMq)iN }j!m R|@&@ ilugOGr[ QSMY i#?%̇ȣ.ixc1E]N|p'1y>!S}ަf'BQa*~cvMkPIqUަDHfu>lmf,`'~j_XY4]bӭTENAe"PStAAo'!ܠh.ǫҖEz*SuDDC3eZ>4O&Q-2&fB*fR\EđPCkvHG7C)Lڂ88GT-0FwN űHt%d>H.DPަq6@d2/)2mRO\aP+q YS1*t1Q,Q(fb՟?KD ]QC@ũl7idca -cQDȶrq֕:fQTfyL5׼s/Nc8i:0 f83 84P.XŚEv6䕧.Gb‘"kMa6I  M//ڟSlP 6!NoK 3S[ Lp3uz#bſ6bƇ~r$xH2*XfZ-Hi+Ji~! Qй1lnFRk2@x+\|\0}]q)Y\5vLd Qna_*tGv^c@јbls6҇.¾PK6&q@hKhJ1ɮ4ҧ͊I?gsql&b990'fT}LF"w(`bTNPeR5 8 CK8}Ntka=|7Z6 ZSn>jgnDfD-cuAߡ; J?06lcp3 z8}DdxaHG$pkں6^xiB~hiB~-FGTID}Pd- Hy80lxkŒmFqL i$އ$~k(L(E»6Dqݟ7xn8cOvw ǭfh`^NۄZrd>CR=g5ӎ%pM~1X̂Q\8ib=e4L8Bm0Y[3겗Qs0݃x4ioȌ~#ӡM0EJx{nLnFC'i#In3"Ch٬ oO8/ K ɪbAG 4%b7g2J=`5'Z}3D>'&LѣXQK4gOBߐ)z,w5\(ǵa/Sc{y,m%PhvG5BLj9{tx뭓gμuͷ2X#C}O| {{ŖGC2X}a|A-a'/c1π/`#x1" 6=eG@0e0BJB%’`Kǹa*Q\ȴ坚b=œ=)>J*1ާ@3?sf(H[/䐗!(y.'&!0%d%χ }h`8 !Y438-RfO Fy(El;ꨩ:ߛFOF:QM~DEԡ@n؈cc+(2 P lwy )(-mLhX>d7B6q; dR+""сӪ(:8މqR8 /j!HU!!`N{?Bֆ}P/*9h89HQPĀMG!i1{m}HꝘ@gNG;?HaY1y~`dDjS ܭRj "Q uup<1AFq +Q]NI4yzzPrBQT|g Gv+ж!^*O:hΐvHefRGb誌O{zPxfijmӰ$#ϛ$c{GypJ@ԶTG㳑 RH$Ņ=MQGfHI<$'Ud#"#H9M޾Drl-Mt`| 2>YKh3@HRM b4xwa@bh Iw ^h CxpE@L-Er-1EXQv3^g,n>9LS0 G=mEՈHA{Hr^lF M9FGEUo(uwO{J9 ^|MgP=hz{]a Ύy!Yɐ8*nܐ7UA8Cmut zBO0;6{7zCxb9nT@6&:SgOa v#gLX'A<vD)2<;xW XO)눝2}PǍFjMiMxW^FARXR#/A+t{wR7 <.bP&X1 nk*/jhF5=뫃Hv {zXTbl,BaKc(zݾ! ꓎7s;"Q|h"QsOSt7?ڗr8$E#h@X7y O Dcj㤡'By?t쬷G#HI)a? QD3k[CA2 l<ǡ:A'rP٦2isΜ9 P0'sH :;C.LK-!cS$֘u65V<^O0{=-DŽ,.r#X'xRk  [,Mi\ͦycd۪k))4ɱt:Ǹڈw"`0Jv^ {L%DOaƏђcB֎;ʚ3͞^oQGIFfNH x=H *g֦؝/T#!'PGZ[:|Mܻn7oA ):!6eSǓ+>މ >b&NdXȎB'Q}Of6nBeG*v].#KrD`NCGRkK0ę_hfX3ӶQLE#ZZ+^OQGy%*E|a:o"ڸ==8t7mۊpyC?+Jd=dF%BNJUzzz{8r{Z[) 4-g|rLbE0h`ה< #1(.V ހ}@'58LN ?Tz7:vl+喥Db (xY\#\{Ѓ/V< zCFHSMƐ\ #AP+*LnnZၭ.D G!]:|kfxMEUm&C-b0`on JZzovJmM[5[3 ΐHOE g$]X]`{ݐ n]}{!SU1 eA`-EGe9aܛk"=&g[[֪uSghHup{\,G$'m-}~yZZ]X@krjt[qLFގm.+Hq c0Ҽ؝/f˝IuN;hROFƢ퀡m 67Twk/s~|`)mMb @u%}`v K##܇F1is4tݻfkMYuͮVgc[ǔҪݻW]]] E#)me㽁.o'tMduٶ.v%ll<,\ZGƙ55EՏ/kάXcӾW_}z۷Ym3, zQfA7Ԕݱ-SS) C,2>Կѳ<;3 ݵ`ƭn}u<#;J_ڷW7oZxijqk-ez)p딌3<ݞv b@#ٶqKͶ/'FX˪wnA24nzGvPNt*7dg=O?zn/>??yG>ģϕV7D H 3/0dvG.ݕ!+]֒|Prrqھ A~}^;%nMn ?>+|婧מ{پt޽{/8H60Axܞ zjM>yACDH6.3l}ek }͏~gv|{_|uCrHQy/rx$dBԅ./5@t><nk= āa~ӜNأ^/~W^y}׻o}ͫQдH'7+f1y@tb`vڎJ:L$'m hV!)i3<~s<]0г޼i% ;X:3!oҲf7jx{ͮ. j^>t(p@xq@tv҃_?x೻wޱW74] 0cgQ~܋ |yXEK};Z:rpw^]:}9=ݯعm7.Z݄ 8(0meOKƋ@v[ss:< G2:h()((nHF9r8 =xdWy㐡ynƚ;_mv6i&)Lհ B^ҠΤG>߲Ԭ޸鰭Z%>,<ޮ^5oDyۇ9廷5o&kAkDIqVcԣ c gW"ChhZ1mPw%ƑnP pb]GKݣy?w?|fkw6HB}}/KD}8@ !`8J]3P2*,mmRP|#ؚM2B 8&[ⅫNRgA $'S$bq>ܚ D 8]pt85cV_㱚lK40Q` 4@AuGcd "[ZAqD hy0=52_|OW4jinΆk>A8a7 oL vwS"}|2b$ ?w32q YkuiVr_k6a3˺dRW&8-3J#掇Dف,>Ï/뇁⠴d@A+ >DZIHlIхvzENyǰR鹴/7`-#nM)H}ѓ:*01DO z f$Bt vF3OFaaOpGy$:>&:4zhhlFGbfQfTK3;LJ`hZ2%#bIQOȍ UC80LgN-#d@:p1{{̬+a{UL(V%a 5{caNΪWrMoK k|,Ϟ#@vvfy˙/7mܘ[SG`'!ȂXAoWFFfmMPt` o%$moGIˈ=QY # 419A$(FںNNFNΌeBMecé{dPdw}syEC}!B*bay8Gԑ}/[D"Q3!M.<ߌq3*!`IdqH;k9% ,Y_$8~DOf~`Iiԕ_GfM79 $xXjf`DȘ1=1ʝ5Fn^N?&Jɩ]&p0u,s :7/_Q0)P7oI<ً+]>; 9j\ (AIDC-oX XΜc_}e)&71C2Sr僅KfgLʛϡD4>9i:, T$3yiRS3M=OT3f<VɩL|4iGIf޷x\OJnWu n:2+P$2)3g.]afMUvڿُ[+vCĔsXWҵwow}3fϮ}^-!DSs \#O<&#_Dp$,3g:RXu|{l?>J3SS1E??}KWӵyv^R! \Q}L@4qޥs3_FCFb5sS~=T,]:7w+V_++9ď6UmzhC/{XK6ͬEkYkӑ s]@]e[LxK& Q'qtBB\q=.]d^vɚkӟC+/ӥH{WJHPA`pѢA# JJn ?#\RܕZ4pxK7Hu|uw"AeBev h A# %-6|hTW]CBɢ E@a!* s'?`;SEBt|T $z@ HX@Z&˨r>@v\.ynW߉@!\w܉Fbrqyyw-Tg}NNy&-ʘ1C"rr22 3h`yT[4^@u\މ;W݉;Į>Pl w͘fhȌH.EoVKb&xDs-XpĹvr83Yd"Bs dBUu>:V6 WXb=8~;}%\DbqE@J 1n\eEh/I_X[v|`QesrDe?FH 2e|b &?`9s6@ H ِ)f HA}"Jl6[,>.-櫛1徱gA>1ٗ(8iк$($">|ρ2.4HhB_٢L\N48Coq&+++-+BD%PWa&M+o%51Qda&-ĊŜL┖:qTYf3 BktYLL(!X"`l8aiY @ɓ'S!ҬYl #Z 7gdbPC8ɓqDY'NMB7Z[7a r4ԓrSt8A"vA6-kC!' g?g;cc+$4a,7f2yD"ƒ87Ӳ02k*u]u5WzqSǥNq N1+'uTuM~u*;[omjJG,A5i d1;4CnnΚ56kVZ BBr]0ҨOfk|̈́ |[ǎ=vU\?xWO ;&Li_Ks믽ujxN;uꬬɓou7N 7p,@fM9i7fp_kou㯻M7|7xY&|2jԨ '.Fti¨ '\?5ZlsM^՛1\#M_žn /p=/)'(,1 FM||@r&\bO~?~Aduװa+ .A~Ui̹K\$X|*n{lN3Ŏ+셙pFS(T Q[PR !9FOi4ZS%z>ԍ>Or63^% ~5ɉݐS.ֽ">1=6z?ҩ󴥤=>9ϥCVt?6o!=|Q10bEܳB_?ʾ<xjoفY&[).{]t.62R^pvߟ}G?0|1/~ȵ׹"ROjHj؄! /odƧ/䭽'NsR>?jPhjQT%,E]3QwIǑS/ Kxr}L;Vɦ]p4`w}6+,W]՟_u,ע\uuW_uU\&|\}5m&]\I zejP7 Gd``}z8ӱ}ǡxɩoL#V J487Z^c+GR#Ƶ6>k4|7:#Jɳ'b6 cOc7qd:V^ /iPi4⥅ }0}b hTW٩ j"͑tT3omgMSQnrܸH*Nw|ߋ2􏸗m`s (t=zcǎCAKYpÂOL1ހ_䶀w 0Rk*4kG1c?ğ _D-S}0N8.5=?T81>p1DbǽrqpP :A&+c"Jfɔ3NubIENDB`C( / 0DTimes New Romantt 0DWingdingsRomantt 0 DBook Antiquaantt 0 B .  @n?" dd@  @@`` $7W""      !,b$Ech`; 0e0e A@A5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?@8uʚ;2Nʚ;g4,d,d  0ppp@ <4!d!d@k 0t<4dddd@k 0t <4BdBd@l 0t0___PPT10 ___PPT9 )*? %8 Can  Patient-Centered Care Enhance the Quality of Behavioral Health Care? "LK0(Judith A. Cook, Ph.D. Professor and Director Center on Mental Health Services Research & Policy Department of Psychiatry University of Illinois at Chicago Presented at the The Twenty-First Annual Rosalynn Symposium on Mental Health Policy Atlanta, GA, November2, 2005<-nx GVWhat is Patient-Centered Medical Care as Defined in the 2001 IOM Quality Chasm Report?bW$$$ $ $$$Respecting pt s values, beliefs, preferences Customizing care to the individual pt Providing patient education Coordinating & integrating care Expert management of symptoms Provision of emotional support to pts Accommodation of pt s supporters *v"% <What Does Patient-Centered Behavioral Health Care Look Like?.=$$ $Self-help/mutual support groups (Recovery, GROW, Depression & Bipolar Support Alliance) Peer-to-peer services (Georgia Certified Peer Specialists) Peer-to-peer education (Bridges, Vision for Tomorrow) Mental illness self-management (WRAP, Taking Charge) Self-directed care/$ follows the person models Person-centered planning Peer addiction recovery services (AA, Double Trouble) Advance directives for mental health care (ADMaker) Employment of people in recovery in traditional programs Seclusion & restraint reduction/elimination @ZPZi@How to Accomplish Pt-Centered Care? From Quality Chasm Report: >A*$ $$$View the patient as the source of control&  & [by providing patients with] the necessary information and the opportunity to exercise the degree of control they choose over health care decisions&  (2001, p. 61, emphasis added) @++$Z!>VHave We Accomplished this Aspect of Patient-Centered Care in U.S Mental Health System?WW$ From Presidents New Freedom Commission on Mental Health Achieving the Promise Report& (2003, p. 28-29)  Currently, adults with serious mental illnesses& have limited influence over the care they receive&   The extreme fragmentation of the system of care means that many consumers of behavioral health services are& unable to fully participate in their own plans for recovery.  & consumers and their families do not control their own care. (emphasis added)kZdvPZ<1B+((What Does the 2005 IOM Report Recommend?V Recommendation 4-1. Build and disseminate the evidence base better& strengthen, coordinate, and consolidate the synthesis and dissemination of evidence on effective M/SU treatments and services&  IOM Report on Improving the Quality of Health Care for Mental and Substance Use Conditions, 2005, p.12,gY,)NWhat Is the Evidence Base for Patient-Centered Care In Behavioral Health Care? ON0 v( -*MU.S. Agency for Healthcare Policy & Research 1992 Evidence Rating Guidelines NL$([Level Ia evidence from meta-analysis of multiple randomized controlled trials Level Ib evidence from at least 1 randomized controlled trial Level IIa at least one well-designed controlled study without randomization Level IIb evidence obtained from at least one other type of non-controlled, well-designed quasi-experimental study Level III evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case studies Level IV expert committee reports or opinions &/or clinical experiences of respected authorities rZ8"  b gBPN<Lv8Consumer-Operated Mental Health Services: Evidence Base99$4 Randomized Controlled Trials (Paulson et al., 1999; Solomon & Draine, 1999; Kaufmann, 1995; Edmunson et al., 1982) Multi-site (N=8) COSP Study (Campbell et al., 2005) All found COSP services equivalent or superior to control services COSP Evidence Base - Level Ib* *Level Ib - evidence from at least 1 randomized controlled trial, U.S. Agency for Healthcare Research & Quality 1992 Evidence Rating Guidelines CP" "  " P  $ PN  .Mental Illness Self-Management: Evidence Base//$Illness Self-Management: Wellness Recovery Action Planning (WRAP) (Vermont Recovery Education Project, nd; Buffington, 2003) Significant changes in knowledge of symptoms, symptom management, use of natural supports, hopefulness, development of crisis plan Self-Management Evidence Base - Level IIb* *Level IIb - evidence obtained from at least one other type of non-controlled, well-designed quasi-experimental study, U.S. Agency for Healthcare Research & Quality 1992 Evidence Rating Guidelines ZPZ+" Z" ZZ" ZPZ+   >g /Seclusion & Restraint Reduction: Evidence Base00$Seclusion & Restraint Reduction (Jonikas et al., 2004; McCue et al., 2004) Significant pre-post-reductions in rates of seclusion &/or restraint following staff/patient training & ACM planning Seclusion & Restraint Reduction Evidence Base - Level IIb* *Level IIb - evidence obtained from at least one other type of non-controlled, well-designed quasi-experimental study, U.S. Agency for Healthcare Research & Quality 1992 Evidence Rating Guidelines LuP;" " " P;   ,7Advance Directives for Psychiatric Care: Evidence Base88$Psychiatric Advance Directives: (AD-Maker)  (Backlar, 2000; Southerby et al., 1999; Srebnik et al., 2004, 2005) Significant increases in perceived control over mental health problems, involvement in care, and ability to express treatment preferences Advance Directives Evidence Base - Level IIb* *Level IIb - evidence obtained from at least one other type of non-controlled, well-designed quasi-experimental study, U.S. Agency for Healthcare Research & Quality 1992 Evidence Rating Guidelines rP." " P.  ,$!"Self-Directed Care: Evidence Base##$aSelf-Directed Care for Mental Health Recovery: Significantly greater satisfaction than comparison group with ability to obtain needed services & with progress toward goal attainment; significant increases in level of functioning & days in the community compared to pre-program levels (Teague & Boaz, 2003; Cook & Russell, 2005) Advance Directives Evidence Base - Level III* *Level III-evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case studies, U.S. Agency for Healthcare Research & Quality 1992 Evidence Rating Guidelines KZ." Z" ZZK.  #O($L Other reasons to expect quality enhancement from consumer-centered careMM EThe Use of Consumer-Directed Mental Health Care Appears to be GrowingFF$ECA study (early 1980s) - 4.1% of individuals with a mental disorder used voluntary support in past year MIDUS study (1996) - 18% of ppl with severe mental illness used formal mental health self-help/mutual aid group in past year In a national survey of states, 40 funded consumer-operated peer/mutual support programs, 38 funded consumer advocacy programs, 32 states reported offering self-help programs in state hospitals, & 32 funded drop-in centers (Shaw, 2004). "UWhile Consumer-Centered Care is Growing the Amount of State Funding is Fairly MinimalVV(In 2002-2003, most states spent less than one percent of their total annual mental health budgets on COSP. Of 41 states reporting, 1/3 provided less than $500,000/year and 1/4 spent $200,000 or less/ year. (NASMHPD, 2004). $ #?Is Consumer-Centered Care a Good Investment for Federal Policy?@@President s Commission Report (2003) noted the need to increase opportunities for consumer-run services and consumer-providers, enhance access to peer support, and increase treatment choice and the full partnership of consumer and providers. h7A  xA  Modest Proposal for Enhancing Behavioral Health Quality==(tIncrease level of funding for consumer-centered and consumer-operated services Encourage development of new models of consumer-centered care Encourage & fund more and more rigorous research on the effectiveness of consumer-directed care Train professionals in these models & require that they collaborate effectively with consumers & consumer-providers Increase consumers involvement in all levels of behavioral health care  transformation  Z*'CIs This the Dawning of a New Day for Quality Behavioral Healthcare?DD  0` f3"V+Nf` ff3f|` www333www` 3f3f3f` /.fRP̙` f"ffH>?" dd@,|?" dd@   " @ ` n?" dd@   @@``PR    @ ` ` p>> jb$(  $T  $ " $ H",$D 0$ $  BCPE(F"2@ 8ApP XP@  `"@ $  n0e0e  ?BCE<F&2@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?||FP P  - ffFF@    `"\ $  BCETF.@' EuOE[: :Pf@      `" $  0e0e  ?BCE`F2@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?||hD[Drmq>uJ^_! BE@       `"$ $ S BhC! E<F&@! v" bN'\h4ht-2.#; [! ! @    `"  $  0e0e  ?BCETF.@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?||$ )  _s0|d T A% :$@      `"y  $  r0e0e  ?BdCHEHF*@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?||A @<PdT H"k=_ E;W@     `"Y  $ s *t "P  T Click to edit Master title style! !  $ s *| "``  Z* 2  $ s *4 "`   \*(2 $ s * "`   \*(2$ $ 0 "  RClick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level!     Sr $ Z2޽h))?? f"ffH Ribbons  0 5-@((  (T  ( " ( H",$D 0$ (  BCPE(F"2@ 8ApP XP@  `"@ (  n0e0e  ?BCE<F&2@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?||FP P  - ffFF@    `"\ (  BCETF.@' EuOE[: :Pf@      `" (  0e0e  ?BCE`F2@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||hD[Drmq>uJ^_! BE@       `"$ ( S BhC! E<F&@ ! v" bN'\h4ht-2.#; [! ! @    `"  (  0e0e  ?BCETF.@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p@A)BCD|E?||$ )  _s0|d T A% :$@      `"y  (  r0e0e  ?BdCHEHF*@5%8c8c     ?1d0u0@Ty2 NP'p<'p @A)BCD|E?||A @<PdT H"k=_ E;W@     `"Y  ( s *0 "p  T Click to edit Master title style! !  ( c $@ " `    W#Click to edit Master subtitle style$ $  ( 64D "``  X* ( 6H "`   Z* ( 6l "`   Z*r ( Z2޽h))? ? f"ffH" 0 0`b(  `~ ` s * (`   ` c $ (``<$ 0  H ` 0޽h ? ̙33  0 Pd\(  dx d c $J $P=     d c $H$p<$D 0  H d 0޽h ? 3333  0 `\(  x  c $- $0  -   c $-$<$ 0 - H  0޽h ? f3  0 0l\(  lx l c $- $P   -  l c $X-$`<$ 0 - H l 0޽h ? 3333  0  p\(  px p c $- $P    -  p c $-$<$ 0 - H p 0޽h ? 3333  0 $(  r  S P- $P  - r  S (-$ - H  0޽h ? f"ffH 0 $(  r  S  (   r S H ( `   H  0޽h ? f"ffH  0 \(  x  c $- $   -   c $-$`<$D 0 - H  0޽h ? 3333  0 \(  x  c $- $P`   -   c $-$@`<$ 0 - H  0޽h ? f3  0 \(  x  c $6 $PP`      c $+$@<$ 0  H  0޽h ? f3  0 \(  x  c $- $PP`   -   c $-$@<$ 0 - H  0޽h ? f3  0 \(  x  c $- $PP`   -   c $-$@<$ 0 - H  0޽h ? f3  0 0(  x  c $$- $  - x  c $-$  - H  0޽h ? f3  0 $(  r  S h3- $P  - r  S @4-$P  - H  0޽h ? f"ffH  0 \(  x  c $;- $ e  -   c $<-$ <$ 0 - H  0޽h ? 3333  0 p$(  r  S 0M- $`@  - r  S N-$` - H  0޽h ? f"ffH  0 `$(  r  S W- $P  - r  S X-$ - H  0޽h ? f"ffH  0  \(  x  c $@_- $  -   c $[-$P <$ 0 - H  0޽h ? 3333  0 zr (  x  c $- $P  - R  C *APH02291U pH  0޽h ? fГ̳tr|0C` z| @@d @Гؙě%~(ȕ*@ԟD0 -1Oh+'0U hp  < H T`hPowerPoint PresentationBAMBERGTC:\Program Files\Microsoft Office 2000\Templates\Presentation Designs\Ribbons.pot rpalpant55Microsoft PowerPoint@ v@ЪE~@GSg  )'    """)))UUUMMMBBB999|PP3f333f3333f3ffffff3f̙3ff333f333333333f33333333f33f3ff3f3f3f3333f33̙33333f333333f3333f3ffffff3f33ff3f3f3f3fff3ffffffffff3ffff̙fff3fffff3fff333f3f3ff3ff33f̙̙3̙ff̙̙̙3f̙3f333f3333f3ffffff3f̙3f3f3f333f3333f3ffffff3f̙3f3ffffffffff!___www4'A x(xKʦ """)))UUUMMMBBB999|PP3f3333f333ff3fffff3f3f̙f3333f3333333333f3333333f3f33ff3f3f3f3333f3333333f3̙33333f333ff3ffffff3f33f3ff3f3f3ffff3fffffffff3fffffff3f̙ffff3ff333f3ff33fff33f3ff̙3f3f3333f333ff3fffff̙̙3̙f̙̙̙3f̙3f3f3333f333ff3fffff3f3f̙3ffffffffff!___www<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<<<_<<<_<_<_<_<_<___<___<___<_______________<___<<__<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_____________________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<<<_<___<___<_______________________________<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_________________________________________<___________________<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<<<_<<<_<<<_<___<___<___<_______________<_______<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<___<_<_<_<_<_________________________________________<_________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_______________________________<_<_____<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_<_<_<_<_<_________________________________________<___________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<<<_<_<_<_<_<___<___<___<_______________<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_____<___<_<_<_<_<___________________________________________<_<_____________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<__<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_________________________________<_<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_____________<___<8<88888<88__888_8_888_8_8_8_8_8_88__88888_888_88_8_88_8_88_88_88_88<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_8888888_88__888_<_8_8_888___8_8_88_8<88888888_88<88_8_<_<8<88_88<_8_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<___________<_<_<___<___<8<8<_<___________888__8____88____________8________8____8_88_88_88__<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<__<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_______________________________<___<_<_<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<___________<_<_<_<___<___<___<___<___________________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<___<___<_<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<_______________<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_________<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_<_<___________________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<<<<<<<<<____<___<<<<<<<_<<<_<_<_<_<8<_<_8_<_<_<_<___<___________________________________<___<___<_<_<_<_<_<_<_8_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<___<<<<<<<<<<<<<<<_________<<<_<_<_<_<_<_<_<88__888_888_88_88888_88_8_88_88___88888888_888_8__8_8_8888_8_888__8__88__8888<_8_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<_____<<<<<<<<_<___<___<<<<<<<<<<<_<<<_<_<8<8<888888_88<8_888_8888_88_88____8888888<888_8__8_8_8888<8_888<_8_<88_<8888_8_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_______<<<<<<<<<<<<________<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<888<___<___<_<_<___________________8_8_________8___8_8_____8__8____88__<_8_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<_________<<<<<<<_________<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________________________<___________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<___________<<<<<<<<<<<_________<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________<_______________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<____________<<<<<______<_<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<___8___________<___<___<_______<_<_<_<_<_<_<_<_<<<8<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<______<_______<<<<<<<_________8<<8<88888888_<88888<_88<8<_888_88___8_88_88___8_888_8888_8_8___8__88_88_8__8_888_88_88_88_8__8_888_8888<8<888<88_<<88888<8<8888_______________<<<_________<8<<88888<8888<<88888_<88_8_<888<88___8_88<88_<_8_8___8888_88_88_8__8888__8__88888<88_88_88_8_<88_88<8<88_88<88<88<<<8<<88<8888888______________<<<<<_________<<<88<<<<_<<<_<_<_<_<8<_<_<_<__8______8888__<_<_888________________88___________8____________8___88_<___<_<8<_<_<_<_<_<88_<<<<___________________<<_______<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<___<_<_<___<_<_<___<_______________<_______<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<_______<________<<<<<________<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<___<_______________<_<_________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<_________________<<<<<_________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<_<_____________________________<_______<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<_________________<<<<<_________<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___________________<_<_________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<________________<<<<<<<<________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<___<___<___<___<<<_<___<_______________<___<___<_____<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<___<___<___<____<<<<<<_______<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___________________<_<_____________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_________________<<<<<<<<<<<______<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_______<___<_<_<______________________________________<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<___<___<______<<<<<<<<<____<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_________<____________________<_<_<_<_<_______________<<<<<<<<<<<<<<<<<__<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_______<<<_________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<___<___<___<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<___<__________________<_<__________________________________<___<_<_<_<________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___________<_____<_<___________________<___<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<<<<<<<<<<<<<<___<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_________________________<_<___________________________________________<___<_________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<_____<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_____<___<___<___<<<_<<__________<_<_<_<_<_<_<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<__<<<<<<<<<<<<<<______<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_____________________<_<_______________________________________<___<_______________<_<<<<<<<<<<<<<<<<<________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<__________<_______<_<_<<____<_<_<_<_<_<<_<___<___<____<_<_<_<_<_<_<_<___<___<<<<<<<<<<<<<<<<<<<__________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<__________________________________<_____________<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<___________<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<__________<<_<<<<___<__<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<______________<___<___<_<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<___<_______________________<___<__<__<<_________________<___<___<_________<_<_<<<_<<<<<<<<<<<_______________<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___________<_______<_<_<_<_<_<_<_<_<_______<_______<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<________________<<<<<<_<___<___<___<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________________<___<___<___<___<_______________________<___<___________<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<_________________<<<<<<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<___________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<___________________<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_________<_<_<_<_<_<_<___<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<____________________<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_____<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<___________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<_<_<__<___<<___<<___<_____<__<_<___________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<<<<<___<___<<_<<<<_<__<<<<_<_<_<<<<<<___<_______<_____<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<<_<_<_<_<_<_<<__<_<__<__<<_<______<_<_<_<_<_<_<_<_<__<_<_______<__<_<_<__<_<<___________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_________________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<__________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_________________________<_<_<_<_<_<_<_<_<_____________<___<_<_<_<_<_<___________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<___<_____________<_<<<_<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<__<___<___<___<___<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________________________________________________________<___<_<_<_<_<_<__________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<__<__<____________<___<_<_<_<_<_<<<_<___<_______<_____<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<__________________________________<___<_<_<___________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<____________<___<___<_<_<_<_<_<___<___<___<___<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<____________________<___________________________________________________________<___<_<_<_________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<<<<<<<<<<<<__<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_______________________________<_______<___<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<___<<<<<<<<<<<<<<____<<<<<<<<<<<<<<<________________________________<___<_______________________________________________________________<___<_________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<_____<<<<_______<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_______________<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<_______<<<<____________________________________<___<___<_<_<_<_<_______________________________________________________<__________________<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<_______________________<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_<_<_<____________________________<___<___<_<_<_<_<___<_<_<___<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_____________________<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_<_<_<________________________________<_<_<_<_<<<<<<<<<<<____________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<___<___<<<<_<<<___<__<___<__<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<___<___________<_<_<_<__<______________________________<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<_________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<____<_<_<__<_<_<_<_<_<<_<_<_<____<____<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<_________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___________________________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_________________________<_<_<_<_<_<_<<<_<<<____________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<____<<_<<<_<<<_<<<_<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<__<___<_______<___<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________<_________________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<_<_<_<_____________________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<__<___<___<_______<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___________________<___<_____________________________<_<___<___<___<___<________________________<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_<_<_<_____________<_______<___<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<__<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<___<___________________<___<_<_______________________<_<___<_<_<_______<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<_<_<_<_____________________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________________<___<___________________<___<___<___<___________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<_<_<_<_____________<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<888888<_8888888_88888888_88_8888_888_8888__88888888_<8888_88888888<8888888888888_888_____8888_<888888888<8888<<88<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<88<<8888<_<<88<8888_88<_88<_88<88_88_88__88_88<88_<_<88_<_8888<_<88_88<88_88_88_88<_<_<88_<_888_88<<88<88<<<<<88<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<88<<8888888<88_88<8888_88_8_88_88_88_88___8888_88<_<_88<_<8888888<8888_88_88_88_88____88___<__8888_<88_88888_<_<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<88<<8888<88_88<888<_88<88_8_88<88_88<88_88__88_88_<_<88_<_8888<888<_88_88_88<88_88<_<_88<_<_<8<_88<_88<88<88<<<8<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<88888<_888_<8888_<888<888_8888__888_88888_888__88__<_8888888_888__888__8888888888_____88_<___<888<_88888888<<<_<8<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<88<<88<<<_<_88<_<_<_<_<_<_<_<_<___<___<________88____88___88__________<88__8_88___<_<_88<_<_8_<_<_<_<_<<<_<<<88<88<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<88_<88_<_<_<88_<___<________88_________________88____88___88___________88__8_88________88__88__<_<_<_<_<_<_<_88<88<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<888888<<<<<<888<_<_<_<_<_<_<_88<_<_<_<___<___<_888___8888_8888___<___<_888___888_<_<_<_<_888_8_<_<<<_<<<<<<<<<<888<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<_<___<_______________________________________________________________<___<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<_<<<_<_<_<_<_<_<_<___<___<___<___________________________________<___<___<_<_<_<_<_<_<_<_<<<_<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwxyz{|}~Root EntrydO)Pictures`;Current UserSummaryInformation(pHUPowerPoint Document(NDocumentSummaryInformation8